สมิติเวช ศรีราชา
Virtual Hospital · Telemedicine
1
ข้อมูล
2
ข้อกำหนด
3
ยืนยัน
ข้อมูลผู้ป่วย
⚠ กรุณากรอกชื่อ-นามสกุล
ยืนยันตัวตน
📸 รูปที่ 1 — ถ่ายหน้าตรงคู่กับบัตรประชาชน*
ถือบัตรประชาชนไว้ข้างหน้า ถ่ายให้เห็นหน้าและบัตรในภาพเดียวกัน
ตัวอย่าง
ตัวอย่างถ่ายรูปหน้าคู่บัตร
⚠ กรุณาถ่ายรูปหน้าคู่บัตรประชาชน
🪪 รูปที่ 2 — ถ่ายบัตรประชาชนคู่บัตรประกัน (ถ้ามี)*
วางบัตรประชาชนพร้อมบัตรประกัน (ถ้ามี) ถ่ายให้เห็นข้อมูลชัดเจน
ตัวอย่าง
บัตรประชาชน บัตรประกัน วางบัตรคู่กัน ถ่ายพร้อมกัน
⚠ กรุณาถ่ายรูปบัตรประชาชน
* ไม่มีบัตรประกัน ถ่ายเฉพาะบัตรประชาชนได้เลย
ลายเซ็น
เซ็นชื่อ*
✍️
แตะเพื่อเริ่มเซ็นชื่อ
กดปุ่มนี้ก่อน แล้วค่อยเซ็นในกรอบ
⚠ กรุณาเซ็นชื่อ
⚠️ บริการนี้ไม่ครอบคลุมต่อผู้ใช้บริการที่มีอาการเจ็บป่วยรุนแรงเฉียบพลัน หรืออยู่ในอาการที่ต้องได้รับการรักษาพยาบาลโดยเร่งด่วน โปรดเรียกรถพยาบาลฉุกเฉิน
👇 เลื่อนอ่านให้ครบ 0%
ข้าพเจ้าได้อ่านและเข้าใจ ข้อกำหนดและเงื่อนไขข้างต้นครบถ้วน และยินยอมรับบริการ Telemedicine โรงพยาบาลสมิติเวช ศรีราชา
📤 กำลังบันทึกข้อมูล...

บันทึกเรียบร้อยแล้ว

ขอบคุณที่ยืนยันการใช้บริการ
Telemedicine สมิติเวช ศรีราชา

REF-XXXXXXXXเลขอ้างอิง — เก็บไว้เป็นหลักฐาน
⚠️ กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วนทุกช่อง
ขั้นตอนที่ 1 จาก 2